Приложение N 19. Рекомендуемая форма заявления о предоставлении возможности проголосовать на выборах главы администрации (губернатора) Краснодарского края вне помещения для голосования

Приложение N 19
к постановлению избирательной
комиссии Краснодарского края
от 3 марта 2020 г. N 113/1019-6

Рекомендуемая форма

                                 В участковую избирательную комиссию

                                 избирательного участка N___________

                                 от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                 _________, ___________ года рождения,

                                 паспорт:___________________________

                                           (серия, номер, кем

                                              и когда выдан)

                                 ___________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу:________

                                 ____________________________________

Заявление

  В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования

по причине ________________________________________, прошу предоставить

                      (указать причину)

мне возможность проголосовать на выборах главы администрации

(губернатора) Краснодарского края вне помещения для голосования.

"___ " ___________ 20___г. _______________

        (дата)               (подпись)

 Избирательный бюллетень для голосования на выборах главы

администрации (губернатора) Краснодарского края получил (а):

"___ " ___________ 20___г. _______________ _______________

       (дата)                  (время)       (подпись)

 Избирателем при голосовании испорчен и возвращен члену участковой

избирательной комиссии с правом решающего голоса бюллетень для

голосования на выборах главы администрации (губернатора)

Краснодарского края, который на указанном бюллетене произвел запись

"испорчен", после чего избирателем получен новый бюллетень для

голосования взамен испорченного (при отсутствии такого факта

указанное предложение вычеркивается).

 Избирательный бюллетень для голосования на выборах главы

администрации (губернатора) Краснодарского края выдан членами

участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

  _______________________     _______________

    (фамилия, инициалы)          (подпись)

  _______________________     _______________

    (фамилия, инициалы)          (подпись)

Переносной ящик для голосования N ______.

Примечания.

 1. В случае совмещения дня голосования на муниципальных выборах

с днем голосования на выборах главы администрации (губернатора)

Краснодарского края допускается использование единой совмещенной

формы заявления избирателя о предоставлении возможности

проголосовать вне помещения для голосования, которая должна

содержать:

просьбу избирателя о предоставлении возможности проголосовать вне

помещения для голосования на выборах главы администрации (губернатора)

Краснодарского края и на муниципальных выборах;

подписи избирателя за каждый полученный избирательный бюллетень

отдельно по каждому виду выборов;

подписи членов участковой избирательной комиссии с правом решающего

голоса за каждый выданный избирательный бюллетень отдельно по

каждому виду выборов.

 2. В число выданных избирателю членами участковой избирательной

комиссии с правом решающего голоса бюллетеней возвращенный (испорченный)

бюллетень не входит.

 3. По каждому выезду (выходу) членов участковой избирательной комиссии

с правом решающего голоса с определенным переносным ящиком для голосования

по возвращению в помещение участковой избирательной комиссии составляется акт.