Приложение 2. Анкета Соискателя на получение Г ранта

Приложение 2
к Положению

Анкета
Соискателя на получение Г ранта

____________________________________________________________________

          (наименование субъекта малого предпринимательства)

N п/п	Анкетные данные	Информация Соискателя
1	2	3
1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя
3.	Организационно-правовая форма
4.	Основное направление деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место государственной регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя; - ИНН Соискателя
6.	Место нахождения (юридический адрес)
7.	Фактическое место нахождения (адрес)
8.	Адрес электронной почты Соискателя
9.	Банковские реквизиты Соискателя: Полное наименование банка
	Р/с
	К/с
	ИНН
	БИК
	КПП
10.	Система налогообложения организации
11.	Общая численность работников на момент подачи Заявки (чел.)
12.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
13.	Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя
14.	Планируемый объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней согласно бизнес-плану (руб.)
15.	Уровень среднемесячной заработной платы работников (руб.)
16.	Количество создаваемых рабочих мест (шт.)
17.	Отношение Соискателя к приоритетной целевой группе
18.	Общая стоимость бизнес-проекта (руб.)
19.	Наличие у Соискателя здания (помещения) для размещения бизнеса
20.	Наличие у Соискателя рынка сбыта продукции (работ, услуг)
21.	На момент подачи Заявки Соискатель осуществляет предпринимательскую деятельность
22.	Суть бизнес-проекта
23.	Рентабельность бизнес-проекта (%)
24.	Экономическая и социальная эффективность от внедрения бизнес-проекта
25.	Чистая прибыль (руб.)
26.	За время реализации бизнес-проекта предполагается отгрузить товаров собственного производства, выполнить работы и услуги собственными силами (руб.)

Подтверждаю,    что   предоставленные    мною   сведения    являются

достоверными,  не  возражаю  против   выборочной  проверки  сведений

Комитетом или Комиссией.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) _____________ _____________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            М.П.