Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 19.03.2020 N 1306

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
на территории городского округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Предоставление копий правовых актов администрации
города Тамбова Тамбовской области до передачи их на постоянное хранение"

                                 Начальнику управления документационного

                                 обеспечения администрации города Тамбова

                                 Тамбовской области

                                 Заявитель

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (для физических лиц: фамилия, имя,

                                     отчество полностью, адрес места

                                        жительства, контактный телефон,

                                           адрес электронной почты

                                               (при наличии);

                                     для юридических лиц: наименование,

                                      юридический, фактический адреса,

                                          контактный телефон, адрес

                                        электронной почты (при наличии))

                                 Законный представитель

                                 (представитель) ________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью, адрес

                                   места жительства, контактный телефон,

                                   адрес электронной почты (при наличии))

                                 Документ, подтверждающий

                                 полномочия _____________________________

                                 ________________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи,

                                       наименование выдавшего органа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

                                  (указать вид правого акта администрации

                                     города Тамбова Тамбовской области)

от _____________ N ___________, в _______________ экземплярах.

     Содержание запрашиваемого правового акта (выписки из него):

_________________________________________________________________________

(о выделении земельного участка, об утверждении схемы и т.п., раскрыть

_________________________________________________________________________

        тему запроса с указанием поисковых данных (Ф.И.О., адрес,

                         номер участка и др.)

     Копию правового акта (выписку из него) прошу: ______________________

_________________________________________________________________________

    (указать: способ получения (выдать на руки, направить по почте,

               электронной почте), соответствующий адрес)

     О  готовности   копии   правового   акта  (выписки  из  него)  прошу

проинформировать: _______________________________________________________

                 (указать: способ информирования (по телефону, направить

                    по почте, электронной почте), соответствующий адрес)

Предъявлен: _________________________________________ ___________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)    (серия, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование выдавшего органа)

"___" ____________ 20__ г.   ____________________________________________

                                  (подпись заявителя, законного

                                  представителя (представителя))

Документ(ы) выдал: __________ ___________ _______________________________

                     (дата)    (подпись)        (Ф.И.О. специалиста)