Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 19.03.2020 N 1306

"Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
на территории городского округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Предоставление копий правовых актов администрации
города Тамбова Тамбовской области до передачи их на постоянное хранение"

                             СОГЛАСИЕ

            на обработку и передачу персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, законного

           представителя (представителя) субъекта персональных

                       данных - нужное подчеркнуть)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства субъекта персональных данных, законного

        представителя (представителя) субъекта персональных

                  данных - нужное подчеркнуть)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     Документ,   подтверждающий   полномочия    законного   представителя

(представителя) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю    согласие  управлению  документационного

обеспечения    администрации    города    Тамбова    Тамбовской  области,

расположенному  по  адресу:  г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6 (далее -

оператор),  в  целях  предоставления  на  территории  городского округа -

город  Тамбов  муниципальной  услуги "Предоставление копий правовых актов

администрации  города  Тамбова  Тамбовской  области  до  передачи  их  на

постоянное хранение" (далее - муниципальная услуга):

     1)    на    обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу  органам  администрации  города

Тамбова    Тамбовской    области,    с   которыми  оператор  осуществляет

взаимодействие    в    процессе   предоставления  муниципальной  услуги),

обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных, способами,

не  противоречащими  закону,  вышеуказанных и следующих моих персональных

данных:    дата    рождения,   степень  родства,  номер  телефона,  адрес

электронной    почты  и  иных  сведений,  содержащихся  в  правовом  акте

администрации города Тамбова Тамбовской области;

     2) на передачу следующим лицам _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического

                  лица, которым передаются данные)

моих персональных данных/персональных данных (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

законным представителем (представителем) которого я являюсь на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

и  иных  сведений,  содержащихся  в  правовом  акте   (выписке  из  него)

администрации города Тамбова Тамбовской области: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (данные о правовом акте: вид, реквизиты, содержание)

при условии соблюдения конфиденциальности переданных персональных данных

и иных сведений.

     Настоящее  согласие  дается  на  период предоставления муниципальной

услуги    после    чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего письменного уведомления оператору.

     В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку персональных данных

оператор  обязан  прекратить  их  обработку  и  в случае, если сохранение

персональных  данных  более не требуется для целей обработки персональных

данных,  уничтожить  персональные  данные в срок, не превышающий тридцати

дней    с   даты  поступления  указанного  отзыва.  В  случае  отсутствия

возможности  уничтожения  персональных  данных в течение указанного срока

оператор    осуществляет    блокирование   таких  персональных  данных  и

обеспечивает  уничтожение  персональных  данных в срок не более чем шесть

месяцев.

"___" _________ 20__ г.    _______________ _____________________________

       (дата)                 (подпись)        (расшифровка подписи)