Приложение 4. Акт обследования жилищных условий

Приложение 4
к Порядку
предоставления единовременном материальной
помощи инвалидам и участникам Великой
Отечественной войны, вдовам инвалидов и
участников Великой Отечественной войны на
проведение ремонтных работ жилых помещений
и (или) приобретение отдельных видов бытовой
техники (оборудования) для личного (семейного),
домашнего использования

Акт
обследования жилищных условий
_______________________________

Категория семьи:

Заявитель:

Основание для проведения обследования (указать) Адрес, по которому проведено обследование:

1. Сведения о совместно проживающих членах семьи

N п/п	ФИО члена семьи	Степень родства	Дата рождения члена семьи	Место работы, учебы	Адрес регистрации
1

____________________________________________________________________ ______________

3. Выводы по результатам обследования:

Подпись обследовавшего специалиста _______________________________________________