Приложение N 1. Заявление о зачислении в школу неформального (родственного) ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами для обучения навыкам ухода

Приложение N 1
к примерному Положению
о школе неформального
(родственного) ухода
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами

                                         Руководителю ___________________________________

                                                            (наименование учреждения)

                                         ________________________________________________

                                         ________________________________________________

                                                        (фамилия, инициалы

                                                          руководителя)

                                         ________________________________________________

                                         ________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

                                                                              гражданина)

                                         ________________________________________________

                                         Дата рождения __________________________________

                                         Паспорт серия _____________ номер ______________

                                         Документ, удостоверяющий личность ______________

                                         серия: _________________________________________

                                         номер: _________________________________________

                                         выдан: _________________________________________

                                         ________________________________________________

                                         дата выдачи: ___________________________________

                                         Адрес: _________________________________________

                                         ________________________________________________

                                         ________________________________________________

                                         Телефон: _______________________________________

                                        Заявление

     Я, _________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Прошу зачислить меня  в  школу  неформального  (родственного)  ухода  за  гражданами

пожилого    возраста    и    инвалидами     для    обучения      навыкам     ухода     за

_________________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, которому необходим уход)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

                                                             ____________________________

                                                                          (дата, подпись)