Приложение N 3. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 3
к примерному Положению
о пункте проката технических
средств реабилитации, выдаваемых
отдельным категориям граждан
во временное пользование

                                                        Директору _______________________

                                                        _________________________________

                                                        _________________________________

                                                        от ______________________________

                                                        _________________________________

                                                        СНИЛС: __________________________

                                                        Документ, удостоверяющий личность

                                                        серия: __________________________

                                                        номер: __________________________

                                                        выдан: __________________________

                                                        _________________________________

                                                        дата выдачи: ____________________

                                                        Адрес: __________________________

                                                        _________________________________

                                                        _________________________________

                                                        Телефон: ________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении технического средства

                          реабилитации во временное пользование

     Прошу предоставить техническое средство реабилитации  во  временное   пользование на

период с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                    (наименование технического средства реабилитации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

                   ______________________________

                         (подпись заявителя)