Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 16.03.2020 N 28-пк

Приложение 6
к Регламенту

                           Руководителю _________________________________

                                           (наименование учреждения)

                           родителя (законного представителя)

                           фамилия ______________________________________

                           имя __________________________________________

                           отчество (при наличии) _______________________

                           Место жительства:

                           Город ____________ улица _____________________

                           дом _____ корп. ___ кв. ___ Телефон __________

                           E-mail: ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в зачислить в __________________________________________
(наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
место жительства ребенка: город _______________________ улица __________________________________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе):
фамилия _____________________________________________________________
имя _______________________ отчество (при наличии) ______________________;
место жительства: город _______________________ улица ______________________ дом _________ корп. ___________ кв. _____________, телефон ____________________.
С уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, ____________________________
_______________________________________________________, ознакомлен (а).
(перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
			Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления уведомления о приеме заявления										________________________
										(адрес электронной почты)
Способ направления результата услуги										________________________
										(адрес электронной почты)

                        ______________ __________________________________

                            (дата)           (подпись заявителя)

                        ______________ __________________________________

                            (дата)        (подпись второго родителя

                                          (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей); - сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей); - сведения о состоянии здоровья ребенка; - данные страхового медицинского полиса ребенка; - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка; - данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);
	_____________	_____________________
	(дата)	(подпись заявителя)
	_____________	_____________________
	(дата)	(подпись второго родителя (законного представителя))