Приложение 1

Приложение 1
постановлению
от 16.03.2020 N 28-пк

Приложение 2
к Регламенту

                           Руководителю _________________________________

                                           (наименование учреждения)

                           родителя (законного представителя)

                           фамилия ______________________________________

                           имя __________________________________________

                           отчество (при наличии) _______________________

                           Место жительства:

                           Город ____________ улица _____________________

                           дом _____ корп. ___ кв. ___ Телефон __________

                           E-mail: ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления места в детском саду города Тюмени моего (ю) сына (дочь) ___________________________________________ _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)

Желаемый год зачисления

01.09."_______"

Желаемые учреждения:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

Согласие на группу кратковременного пребывания.

Согласие на посещение консультационно-методического пункта

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

Дата ________________ Подпись _________________

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ направления уведомления о приеме заявления

________________________

(адрес электронной почты)

Способ направления результата услуги

________________________

(адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _____________________