Приложение

Приложение
к постановлению
администрации области
от 19 марта 2020 г. N 166

                            Рекомендуемая форма

                         заявления о составе семьи

              собственника частного домовладения (квартиры)

    Я,__________________________________________________________________,

                (Фамилия, Имя, Отчество собственника)

сообщаю,    что    в  газифицируемом  домовладении  (квартире)  постоянно

проживают по месту жительства следующие граждане:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

     10._________________________________________________________________

     11._________________________________________________________________

     12._________________________________________________________________

     Достоверность и полноту представленных сведений

подтверждаю ________________/___________________________________________/

               (подпись)                  дата (ФИО)