Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение
к Основным принципам оказания
медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным
диагнозом новой коронавирусной
инфекции COVID-19
(с изменениями от 23 октября 2020 г.)

 

Рекомендуемый образец

 

                                  Согласие

    на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

     и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                              инфекции COVID-19

 

Я,_______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"____"________________ ________г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2  статьи 22  Федерального закона   от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах  охраны   здоровья граждан в Российской   Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

          (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о   положительном   результате   лабораторного      исследования    моего

биологического материала  на новую   коронавирусную   инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:   заболевание, вызванное  новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

 

По  результатам  осмотра  и оценки  состояния  моего здоровья медицинским

работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания

медицинской помощи  в  амбулаторных   условиях (на дому), в  стационарных

условиях, после чего я выражаю свое согласие на:

- получение медицинской   помощи  в  амбулаторных условиях  (на  дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- соблюдение   режима    изоляции   на  период лечения   в указанном выше

помещении.

 

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не   покидать   указанное   помещение, находиться   в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные  места и

массовые скопления людей,  не  пользоваться общественным  транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими  лицами

в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в    памятках,

врученных мне медицинским работником, а также  предписания, которые будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при  первых   признаках ухудшения самочувствия (повышение  температуры,

кашель, затрудненное дыхание)  обратиться  за медицинской  помощью  и  не

допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении  меня

медицинским работником на дому.

 

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная  инфекция

COVID-19 представляет опасность    для  окружающих,   в связи   с чем при

возможном контакте со мной третьи  лица имеют высокий риск заражения, что

особо опасно   для  людей  старшего возраста,   а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

 

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду

госпитализирован(-а)   в медицинское  учреждение для обеспечения   режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

 

Я      предупрежден (а),  что   нарушение,   что   нарушение   санитарно-

эпидемиологических   правил,    повлекшее   по  неосторожности   массовое

заболевание,  может  повлечь привлечение   к уголовной   ответственности,

предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

Медицинским сотрудником   мне  предоставлены информационные  материалы по

вопросам ухода  за пациентами  больными новой коронавирусной    инфекцией

COVID-19 и общими рекомендациями   по защите  от инфекций,   передающихся

воздушно-капельным  и контактным   путем, их содержание мне разъяснено  и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

 

_____________ ___________________________________________________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                          или законного представителя гражданина)

_____________ ___________________________________________________________

   (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 медицинского работника)

 

"_____"__________________ ____ г.

       (дата оформления)