Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение
к Основным принципам оказания
медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным
диагнозом новой коронавирусной
инфекции COVID-19

 

Рекомендуемый образец

 

                                  Согласие
    на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)
     и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной
                              инфекции COVID-19

 

Я,_______________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
"____"________________ ________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_________________________________________________________________________
    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
в соответствии с частью 2  статьи 22  Федерального закона   от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах  охраны   здоровья граждан в Российской   Федерации"
проинформирован(-а) медицинским работником
_________________________________________________________________________
          (полное наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о   положительном   результате   лабораторного      исследования    моего
биологического материала  на новую   коронавирусную   инфекцию COVID-19 и
постановке  мне  диагноза:   заболевание, вызванное  новой коронавирусной
инфекцией COVID-19.

 

По   результатам  осмотра  и оценки состояния моего здоровья, в   связи с
течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в   доступной
для меня форме мне разъяснена возможность  оказания  медицинской помощи в
амбулаторных условиях  (на дому),  после чего я выражаю свое согласие на:
- получение медицинской   помощи  в  амбулаторных условиях  (на  дому) по
адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
- соблюдение   режима    изоляции   на  период лечения   в указанном выше
помещении.

 

Мне разъяснено, что я обязан(-а):
- не   покидать   указанное   помещение, находиться   в отдельной, хорошо
проветриваемой комнате;
- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные  места и
массовые скопления людей,  не  пользоваться общественным  транспортом, не
контактировать с третьими лицами;
- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими  лицами
в обязательном порядке использовать медицинскую маску;
- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в    памятках,
врученных мне медицинским работником, а также  предписания, которые будут
выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;
- при  первых   признаках ухудшения самочувствия (повышение  температуры,
кашель, затрудненное дыхание)  обратиться  за медицинской  помощью  и  не
допускать самолечения;
- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении  меня
медицинским работником на дому.

 

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная  инфекция
COVID-19 представляет опасность    для  окружающих,   в связи   с чем при
возможном контакте со мной третьи  лица имеют высокий риск заражения, что
особо опасно   для  людей  старшего возраста,   а также людей, страдающих
хроническими заболеваниями.

 

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду
госпитализирован(-а)   в медицинское  учреждение для обеспечения   режима
изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

 

Я      предупрежден (а),  что   нарушение,   что   нарушение   санитарно-
эпидемиологических   правил,    повлекшее   по  неосторожности   массовое
заболевание,  может  повлечь привлечение   к уголовной   ответственности,
предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

Медицинским сотрудником   мне  предоставлены информационные  материалы по
вопросам ухода  за пациентами  больными новой коронавирусной    инфекцией
COVID-19 и общими рекомендациями   по защите  от инфекций,   передающихся
воздушно-капельным  и контактным   путем, их содержание мне разъяснено  и
полностью понятно.
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

 

_____________ ___________________________________________________________
   (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
                          или законного представителя гражданина)
_____________ ___________________________________________________________
   (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                 медицинского работника)

 

"_____"__________________ ____ г.
       (дата оформления)