Приложение N 4. Протокол Врачебной комиссии (ВК) о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Минздрава ЧР
от 30 апреля 2019 г. N 102

                      Протокол Врачебной комиссии (ВК)

      о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. пациента)

     Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

рассмотрела  вопрос о   наличии   показаний к   проведению   паллиативной

медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. пациента)

Материалы,   вынесенные   на рассмотрение:   данные   медицинской   карты

амбулаторного   больного,    материалы    обследований,   консультативные

заключения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

                      Заключение Врачебной комиссии

о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи больного

Ф.И.О.

пациента ________________________________________________________________

Дата

рождения ________________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства ______________________________________

Клинический диагноз (код МКБ) ___________________________________________

Основной

диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез основного заболевания (указать динамику течения заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем и характер проведенного лечения (основные этапы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный    статус   пациента   в   настоящий   момент:   относительно

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.  Положение:

активное, пассивное, вынужденное. Сознание: ясное,  помрачённое,  ступор,

сопор,  кома.  Выражение  лица:  спокойное,  возбужденное,  безразличное,

маскообразное, страдальческое. Поведение: общителен, в  контакт  вступает

легко,     спокоен,     раздражителен,      негативен.      Телосложение:

правильное/неправильное.  Питание:  нормальное,  пониженное,   повышенное

(ожирение) ________ ст.

Вес ________ кг Рост __________ см.

Кожные    покровы:    бледно-розовые,    бледные,    смуглые,    красные,

субэктеричные,    желтушные,    цианотичные,    акроцианоз,    сосудистые

"звездочки",  "печеночные"   ладони,   землистые,   бронзовые,   признаки

периферического шока.  Периферические  лимфоузлы  (подключичные,  шейные,

надключичные,  локтевые,  паховые,  подколенные):     плотные/мягкие/; не

увеличены  /увеличены;   болезненны/безболезненны;     подвижные/спаяны с

подлежащими     тканями.     Периферические     отеки:      ограниченные,

генерализованные; слабо выраженные (пастозность), выраженные отеки, резко

выраженный генерализованный отек (анасарка)

Температура тела _____________

Зев: чистый ____________ Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены

Число  дыханий  __________  в  мин.  В  легких:   дыхание   везикулярное,

смешанное, ослабленное; хрипы единичные/многочисленные (сухие, свистящие,

влажные звонкие). Тоны сердца: чистые,  ясные,  приглушенные;   акцент II

тона на аорте, шум систолический/диастолический; АД _______ Пульс  ______

ударов  в  мин  ________  ритмичный/аритмия;  наполнения   и   напряжения

удовлетворительного, хорошего, напряжен. Язык: чистый,  влажный,  обложен

белым, желтовато-белым налетом. Живот  мягкий,  вздут;  при   пальпации -

болезненный/безболезненный; в эпигастрии, в средней и нижней части  трети

живота (справа, слева по  средней  линии  живота),  в  правом  подреберье

Печень: не пальпируется,  выступает  из  подреберья  на  _____   см. Край

уплотненный,  _______________________   болезненный/безболезненный. Стул:

регулярный/нерегулярный;   оформленный/склонность    к    запорам/поносам

_______________.  Мочеиспускание:  нормальное,   болезненное,   учащенное

____________.

Эндокринологический

статус: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Неврологический

статус: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеется  ли   возможность   восстановления  или   компенсации  нарушенных

функций:   возможно   восстановление   и   компенсация     основных видов

жизнедеятельности благодаря техническим или иным средствам реабилитации и

адаптации к имеющимся  ограничениям  жизнедеятельности,  высокому  уровню

притязаний, соответствующему психологическому настрою; восстановление или

компенсация нарушенных функций не могут быть достигнуты в полном объеме.

Реабилитационный   потенциал:   низкий  /  отсутствие   реабилитационного

потенциала

Реабилитационный прогноз: сомнительный/неблагоприятный

Группа  заболеваний,  подлежащих  паллиативной  медицинской   помощи,   к

которой может быть отнесен данный пациент (нужное подчеркнуть):

1 группа - угрожающие жизни заболевания,  радикальное   лечение   которых

оказалось для пациента безуспешным;

2 группа - заболевания, требующие длительного  интенсивного   лечения для

продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3 группа - прогрессирующие   заболевания,   для  которых   не  существует

радикального лечения, и с  момента установления  диагноза  объем  лечения

является паллиативным;

4 группа - необратимые, но не прогрессирующие   заболевания   пациентов с

тяжелыми формами инвалидности и подверженностью к осложнениям.

                                  Заключение ВК

     На основании обоснованности причин исчерпанности радикальной терапии

(или ее  изначальной  невозможности),  невозможности   восстановления или

компенсации нарушенных функций, больной отнесен к группе  ____________  и

ему показана паллиативная медицинская помощь.

Рекомендуемая  форма  организации  паллиативной  помощи  для  пациента  в

настоящее время (подчеркнуть):

- амбулаторная

- стационарная

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Заведующий отделением ___________________________________________________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания __________________________

"__" _______________ 20__ г.

Заключение получено (родителем, законным представителем)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)