Приложение N 7. Отчетная форма выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи

Приложение N 7
к приказу Минздрава ЧР
от 30 апреля 2019 г. N 102

   Отчетная форма выездной патронажной службы паллиативной медицинской

                                  помощи

Наименование МО _____________________________________________

Отчетный период: ____________________________ (чч.мм.гг.)

           (ежемесячно к 5 числу месяца следующего за отчетным,

            ежегодно к 10 января года следующего за отчетным)

N п/п	Показатели	Значение
1.	Количество пациентов, направленных на патронажное обслуживание
	в том числе дети
2.	Количество пациентов, взятых на патронажное обслуживание всего в том числе:
	онкологических
	в том числе дети
	неврологических
	в том числе дети
	прочих (указать)
	в том числе дети
3.	Количество выполненных посещений всего в том числе:
	врачебных
	в том числе к детям
	медсестринских
	в том числе к детям
	прочих (указать)
	в том числе к детям
4.	Количество пациентов, у которых закончено обслуживание
	в том числе дети

Исполнитель: _________________ _____________ ____________________________

                (должность)       (подпись)  (Ф.И.О.)          (телефон)

                                                  "__" __________ 20__ г.