Приложение N 8. Информированное согласие на оказание паллиативной медицинской помощи ребенку младше 15 лет

Приложение N 8
к приказу Минздрава ЧР
от 30 апреля 2019 г. N 102

    Информированное согласие на оказание паллиативной медицинской помощи

                        ребенку младше 15 лет

Я,

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина: мать, отец, другой представитель)

"__" ______________ г. рождения, зарегистрированный (ая) по адресу ______

_________________________________________________________________________

ознакомлен (а) с заключением Врачебной комиссии специалистов о наличии  у

моего ребенка

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.

     Подтверждаю, что я получил  (а)  полную  информацию  о  заболевании,

объеме проведенного лечения, текущем клиническом состоянии моего ребенка,

вероятном   реабилитационном   прогнозе   его   основного    заболевания,

сопутствующих состояний и осложнений.

     Мне понятно, что основной целью лечения моего  ребенка  в  настоящее

время является поддержание максимально высокого качества  его  жизни  без

перспективы радикального излечения.

     Мне известно, что эта цель может быть достигнута путем  паллиативной

медицинской помощи,  включающей  заботу  о  физических,  психологических,

социальных и духовных потребностях моего ребенка и членов его семьи.

     Я  согласен  (согласна)  на  оказание  моему  ребенку   паллиативной

медицинской помощи, направленной на улучшение качества его жизни

_________________________________________________________________________

                (полное наименование лечебного учреждения)

     На все свои вопросы, касающиеся здоровья моего  ребенка,  я  получил

(а) доступные моему пониманию ответы. Мое согласие является  добровольным

и может быть отозвано мною в любое время.

__________________________________/ ________________________/

       (Ф.И.О. гражданина)                  (Подпись)

"__" _______________ 20__ г.