Приложение N 5. Карта Первичного выезда патронажной бригады по оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу Минздрава ЧР
от 30 апреля 2019 г. N 102

                                 КАРТА

               Первичного выезда патронажной бригады

            по оказанию паллиативной медицинской помощи

Дата _____________

Посещение: первичное

Цель    посещения   (нужное   подчеркнуть):   оценка   медико-социального

статуса  пациента:  характеристика  функционального  состояния  пациента,

ознакомление  с  условиями  жизни,  изучение  возможных    факторов риска

(медицинских, социальных, бытовых), исследование  сложившихся  проблемных

ситуаций.

Жалобы пациента (в том числе со слов родственников): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез   заболевания   (указывается  где  и   когда  поставлен  диагноз,

проведенное лечение,  указать  выраженность  болевого  синдрома   по 5-ти

бальной шкале (если есть), кратность и длительность приема  наркотических

анальгетиков; эффект от обезболивающей терапии по  10-ти  бальной  шкале;

указать какие лекарственные препараты принимает регулярно и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социально-бытовой статус: (состояние пациента/инвалида/ребенка-инвалида),

позволяющее ему адаптироваться к условиям ближайшего  социума:  сохранен;

нарушен;  утрачена  возможность  взаимодействия  в  условиях   ближайшего

социума   (быта),   нуждаемость  в  постоянной  помощи  других   лиц;  не

сформирована, нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Социально-психологический статус:  (состояние  пациента/инвалида/ребенка-

инвалида),  характеризующее  индивидуально-психологические  (когнитивные,

нейродинамические,   эмоционально-волевые   и   личностные    параметры),

позволяющие достичь   социально-психологической   адаптации  в  различных

сферах социального  функционирования: сохранен;   нарушен, в том  числе с

регулярной частичной помощью других лиц; утрачена; не сформирована.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, неудовлетворительные

Возможность организации и обеспечения  паллиативной  помощи  и  ухода  на

дому: да/нет; в полном объеме/частично

Объективный   статус   пациента:  общее состояние больного - относительно

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.  Положение:

активное, пассивное, вынужденное. Сознание: ясное, помрачненное,  ступор,

сопор,  кома.  Выражение  лица:  спокойное,  возбужденное,  безразличное,

маскообразное, страдальческое. Поведение: общителен, в  контакт  вступает

легко,     спокоен,     раздражителен,      негативен.      Телосложение:

правильное/неправильное.  Питание:  нормальное,  пониженное,   повышенное

(ожирение) _____ ст.

Вес ___________ кг Рост ___________ см.

Кожные     покровы:     бледно-розовые,    бледные,   смуглые,   красные,

субэктеричные,    желтушные,    цианотичные,    акроцианоз,    сосудистые

"звездочки",  "печеночные"   ладони,   землистые,   бронзовые,   признаки

периферического  шока  Периферические  лимфоузлы  (подключичные,  шейные,

надключичные,  локтевые,  паховые,  подколенные):     плотные/мягкие/; не

увеличены  /увеличены;   болезненны/безболезненны;     подвижные/спаяны с

подлежащими тканями Периферические отеки: ограниченные, генерализованные;

слабо  выраженные  (пастозность),  выраженные  отеки,  резко   выраженный

генерализованный отек (анасарка)

Температура тела _________. Зев: чистый __________.  Миндалины:  обычные,

рыхлые, увеличены, уменьшены _________. Число дыханий ___________ в  мин.

В   легких:   дыхание   везикулярное,   смешанное,     ослабленное; хрипы

единичные/многочисленные (сухие, свистящие, влажные звонкие).

Тоны   сердца:  чистые,  ясные,  приглушенные; акцент II тона  на  аорте,

шум систолический/диастолический; АД _____  Пульс  ______  ударов   в мин

________ ритмичный/аритмия; наполнения и напряжения  удовлетворительного,

хорошего, напряжен.

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом.

Живот  мягкий,   вздут;   при   пальпации - болезненный/безболезненный; в

эпигастрии, в средней и нижней  части  трети  живота  (справа,  слева  по

средней линии живота), в правом подреберье

Печень: не пальпируется, выступает из подреберья на ____________ см. Край

уплотненный, __________ болезненный/безболезненный

Стул:регулярный/нерегулярный; оформленный/склонность к запорам/поносам __

______________

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное ______________________

Клинический диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Режим дальнейшего наблюдения: динамическое  наблюдение  на дому,  дневной

стационар на  дому,   стационарное   лечение в   отделении   паллиативной

медицинской помощи

                 Перечень медико-социальных задач для решения

Характеристи- ка медико-социа- льной задачи	Объем мероприятий	Целевой показатель	Исполнитель/ сроки исполнения
Медико-ориентированные задачи:
Организация медицинской помощи и ухода за больным	Диагностические мероприятия: изучение медицинского статуса пациента; ознакомление с условиями жизни, изучение возможных факторов риска (медицинских, социальных, бытовых), исследование сложившихся проблемных ситуаций; Контрольные мероприятия: оценка состояния пациента и членов его семьи, динамика проблем (если контакт с семьей повторный); анализ хода реабилитационных мероприятий, выполнение пациентом и членами его семьи рекомендаций.	Улучшение качества жизни пациента
Оказание	Медицинская, психологическая	Возможность
медико-социа- льной помощи семье	профилактика с целью сохранения здорового семейного микросоциума	организации паллиативной помощи и ухода на дому
Социально-ориентированные задачи:
Создание реабилитацио- нной социально-бы- товой инфраструкту- ры пациента	Содействие в решении социально-бытовых и жилищных проблем и создании реабилитационного пространства пациентов	Улучшение качества жизни пациента и членов его семьи
Интегративные задачи:
Содействие в создании условий для социальной интеграции пациента	Социально-правовое консультирование; организация досуга (возможность общения по интересам, арт-терапия и т.д.)	Улучшение качества жизни пациента

Ф.И.О. врача _________________________________ подпись /________________/