Приложение N 9. Информированное согласие на оказание паллиативной медицинской помощи

Приложение N 9
к приказу Минздрава ЧР
от 30 апреля 2019 г. N 102

    Информированное согласие на оказание паллиативной медицинской помощи

Я,

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. гражданина или его представителя)

"__" ______________ г. рождения, зарегистрированный (ая) по адресу ______

_________________________________________________________________________

ознакомлен (а) с заключением Врачебной комиссии специалистов о наличии  у

меня показаний

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. пациента)

к проведению паллиативной медицинской помощи.

     Подтверждаю,  что  я  получил  (а)   полную       информацию о своем

заболевании, объеме проведенного лечения, текущем клиническом  состоянии,

вероятном реабилитационном прогнозе и потенциале  основного  заболевания,

сопутствующих состояний и осложнений.

     Я осознаю, что  основной  целью  моего  лечения  в   настоящее время

является  поддержание  максимально  высокого  качества  моей   жизни. Мне

известно,  что  эта  цель  может  быть  достигнута   путем   паллиативной

медицинской помощи, включающей заботу о моих физических, психологических,

социальных и духовных потребностях.

     Я согласен  (согласна)  на  оказание  мне  паллиативной  медицинской

помощи, направленной на улучшение качества моей жизни

_________________________________________________________________________

               (полное наименование лечебного учреждения)

     На все свои вопросы, касающиеся моего  здоровья,  я  получил   (а) в

доступной для меня форме ответы. Мое  согласие  является   добровольным и

может быть отозвано мною в любое время.

______________________________________________/ ________________________/

   (Ф.И.О. гражданина или его представителя)             (Подпись)

"__" _______________ 20__ г.