Приложение N 2. Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к договору N ______ от "___"______ 2020 г.

Акт N __________ от _____________ 2020 г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
на ________________ 2020 года
(период)

ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"
		(наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного периода задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
3.4	прочие
4.	Перечисленная сумма средств всего, в том числе
4.1	за счет субсидий из федерального бюджета
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи