Приложение

Приложение
к приказу Главного управления
образования и молодежной политики
Алтайского края
от 12 октября 2015 г. N 1712

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга

____________________________________________________________________

Дата рождения: ______________________, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью,  отчество - при  наличии)  второго  супруга  (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) ____________________

Дата рождения: _______________________, зарегистрированный по адресу

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу:_________________________________________

                                 (с указанием почтового индекса)

Характеристика   семьи (состав,   длительность  брака (при   наличии

повторного  брака указать наличие детей от предыдущего брака),  опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между  членами  семьи,  наличие

близких  родственников  и  их отношение к приему  ребенка  в  семью,

характерологические  особенности  кандидата в  усыновители,  опекуны

(попечители),   приемные  родители,  патронатные   воспитатели); при

усыновлении (удочерении) ребенка  одним из супругов указать  наличие

согласия   второго    супруга   на   усыновление (удочерение),   при

установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних

членов  семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего  возраста,

проживающих  совместно  с   гражданином,  выразившим  желание  стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

____________________________________________________________________

Характеристика   состояния   здоровья  (общее  состояние   здоровья,

отсутствие   заболеваний,   препятствующих    принятию  ребенка   на

воспитание в семью _________________________________________________

Материальное  положение (имущество,  размер заработной  платы,  иные

виды  доходов, соотношение размера  дохода с прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) ___________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

____________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре  ребенка (детей) (количество детей,

пол, возраст, состояние здоровья и др.) ____________________________

____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

____________________________________________________________________

       (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть

        кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

____________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества

                     и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________

  в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

                       усыновители или опекуны

____________________________________________________________________

       (попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)

_________ ________ _______________________________________

должность подпись   фамилия, имя, отчество (при наличии)

      М.П.

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства

<4> Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан (ина) быть кандидатами (ом) в усыновители или опекуны (попечители).