Приложение 8. Анкета получателя поддержки

Приложение 8
к Порядку предоставления
субсидий на выплату грантов
начинающим субъектам малого
предпринимательства

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки _________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) _________________________________ (ИНН получателя поддержки) _________________________________ (система налогообложения получателя поддержки)

________________________________ (дата оказания поддержки) ________________________________ (отчетный год) ________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки: субсидия на выплату грантов начинающим

субъектам малого предпринимательства.

III. Основные  финансово-экономические показатели субъекта малого  и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____года (год оказания поддержки)	на 1 января ___года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ___года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) в том числе по отдельным категориям граждан:	чел.
5.1	Молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов
5.2	Женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет
5.3	Люди пенсионного возраста
5.4	Военнослужащие, уволенные в запас
5.5	Молодежь (до 30 лет)
5.6	Инвалиды
5.7	По отдельным категориям граждан
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
8.1	Из них: привлечено заемных (кредитных) средств	тыс. руб.
8.2	Из них: привлечено в рамках программы государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель      _________/_____________________/

                                     подпись   расшифровка подписи

                                      М.П.