Приложение 1

Приложение 1
к приказу Главного управления
от 29 июня 2015 г. N 63

Заявление
сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя -получателя субсидии на _____________________________ (наименование субсидии)
Юридический (почтовый адрес)
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Номер и дата соглашения, заключенного с Главным управлением сельского хозяйства
Среднесписочная численность работающих (включая членов СПК) за предыдущий год, человек
Среднемесячный уровень оплаты труда одного работающего (дохода одного члена СПК) в предыдущем году, рублей

Заявитель подтверждает:

достоверность  информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых  к

нему документах;

тот факт, что он предупрежден о  возможности привлечения к уголовной

ответственности за предоставление недостоверной информации;

тот  факт,  что  он  не находится  в  процессе  банкротства  и (или)

ликвидации.

В  случае выявления фактов, повлекших необоснованное  предоставление

субсидий,  указанные  субсидии  подлежат возврату в  доход  краевого

бюджета  в  течение  30  дней с  даты  обнаружения  соответствующего

нарушения.

Заявитель  не  возражает против доступа к представленным  документам

третьих лиц, участвующих в их  экспертизе, а также получения Главным

управлением   сельского  хозяйства  Алтайского  края  информации   о

задолженности по налогам и  сборам, страховым взносам, зачисляемым в

Пенсионный   фонд  Российской  Федерации,  и  страховым  взносам  на

обязательное  медицинское  страхование  и  иных  сведений  в  рамках

межведомственных соглашений об информационном взаимодействии.

Банковские реквизиты получателя субсидии:

ИНН /КПП

ОКТМО

БИК

Номер расчетного счета

Наименование банка

Номер корреспондирующего счета

Регистрационный номер страхователя (в ПФР)

Руководитель организации -

получателя субсидии                         Ф.И.О.         (подпись)

Главный бухгалтер организации -

получателя субсидии                         Ф.И.О.         (подпись)

М.П. "____" ____________ 20___ г