Приложение 5. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

                                                 Главе администрации

                                          ____________________района

заявление

о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

____________________________________________________________________

   указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                      лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы

____________________________________________________________________

Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество

(последнее - при  наличии),  реквизиты   документа,  удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда  выдан), место жительства, номер

телефона; для  представителя физического лица  указываются: фамилия,

имя,   отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,   которая

прилагается к заявлению.

Для       юридических      лиц      указываются:       наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес  места  нахождения,   номер

телефона, фамилия, имя, отчество  лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического  лица,  с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:__________________________________

         указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

            муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________,

                     перевод нежилого (жилого) помещения в жилое

                                   (нежилое) помещение

занимаемого на основании __________________________________________,

                     права собственности, договора найма, договора

                                 аренды - нужное указать

в целях последующего его использования для проживания (офиса).

При необходимости проведения перепланировки и (или) переустройства и

(или) иных работ обязуюсь соблюдать:

срок производства ремонтно-строительных работ:

с "___"______________20____г. по "___"______________20____г.;

режим производства ремонтно-строительных работ: с ___ до ___ часов в

рабочие дни.

Осуществить    ремонтно-строительные   работы   в   соответствии   с

согласованным проектом.

Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  представителей  администрации района и других  уполномоченных

органов для проверки хода работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

    указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

 переводимое нежилое помещение, права на которое не зарегистрированы

   в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и

   сделок с ним, подлинник или засвидетельствованная в нотариальном

                             порядке копия

____________________________________________________________________

____________________________________________________на _____ листах;

2. Проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в

жилое помещение на ______ листах.

Иные документы, прилагаемые заявителем по собственной инициативе:

1) _________________________________________________________________

__________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;

2) _________________________________________________________________

__________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;

3) _________________________________________________________________

__________________________________________ - на ___ л., в _____ экз.

Подпись заявителя (подпись ставится в присутствии лица, принимающего

документы):

"____"_____________20____г._________________ _______________________

                           подпись заявителя    инициалы, фамилия

Адрес заявителя:____________________________________________________

Заполняется лицом, принявшим документы:

_________________________________ "____"____________20 _____г.

предоставлены ______________________________________________________

                   способ предоставления (поступления) документов

____________________________________________________________________

       должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление

__________________________________ _________________________________

                                                 подпись