Приложение 9. Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме в эксплуатацию нежилого помещения

Приложение 9
к Регламенту

Форма заявления

собственника помещения или уполномоченного им лица о приеме в эксплуатацию нежилого помещения

                                                 Главе администрации

                                           ___________________района

заявление

о приеме в эксплуатацию нежилого помещения

____________________________________________________________________

   указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

                           помещения, либо

____________________________________________________________________

  собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

                             двух и более

____________________________________________________________________

лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

                            уполномочен в

___________________________________________________________________,

           установленном порядке представлять их интересы

являющегося (щейся/щихся)   собственником   жилого   помещения  (или

уполномоченным   лицом  собственника),  расположенного  по   адресу:

г.Барнаул __________________________________________________________

            улица, дом, корпус, квартира (ы), этаж

Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество

(последнее - при  наличии),  реквизиты  документа,   удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда  выдан), место жительства, номер

телефона;  для представителя физического лица указываются:  фамилия,

имя,  отчество (последнее - при  наличии)  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для       юридических      лиц      указываются:       наименование,

организационно-правовая   форма,   адрес  места  нахождения,   номер

телефона,  фамилия,  имя,  отчество (последнее  при   наличии) лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего  эти правомочия и прилагаемого

к заявлению.

Прошу  принять  в эксплуатацию указанное нежилое помещение  в  целях

последующего использования в качестве ______________________________

                                           назначение помещения

Сообщаю,   что   по   указанному(ым)  выше   адресу(ам)   никто   не

зарегистрирован лиц. Отсутствующих, но сохранивших право пользования

жилым(и)  помещением(ями) нет,  права  несовершеннолетних  детей  не

ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Выписка  из технического паспорта переводимого нежилого помещения

на ____листах.

2. Акт освидетельствования выполненных работ на ___ листах.

Подпись  лица,  подавшего заявление (подпись ставится в  присутствии

лица, принимающего документы):

"____"________201___г._____________________ ________________________

                        подпись заявителя       инициалы, фамилия

"____"________201___г._____________________ ________________________

                        подпись заявителя       инициалы, фамилия

Адрес заявителя:____________________________________________________

____________________________________________________________________

должность, Ф.И.О. лица, принявшего заявление

_______________________________________________ ____________________

                                                       подпись