Приложение 9. Анкета получателя поддержки

Приложение 9
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение части затрат,
связанных с приобретением оборудования

Анкета
получателя поддержки

I. Общая    информация    о    субъекте    малого    или    среднего

предпринимательства - получателе поддержки

____________________________________________________________________

         (полное наименование субъекта малого или среднего

                         предпринимательства)

____________________________________________________________________

                      (ИНН получателя поддержки)

____________________________________________________________________

            (система налогообложения получателя поддержки)

____________________________________________________________________

                       (дата оказания поддержки)

____________________________________________________________________

                           (отчетный год)

____________________________________________________________________

                (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________

                 (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки: субсидия  субъектам малого и среднего

предпринимательства   на  возмещение   части  затрат,  связанных   с

приобретением оборудования.

III. Основные  финансово-экономические показатели субъекта малого  и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ________ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на последнюю отчетную дату (год оказания поддержки)	на аналогичную дату (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _______ года (год оказания поддержки)	на 1 января ______ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _______ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Выпуск продукции в натуральном выражении	ед.
3.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
4.	Номенклатура производимой продукции	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителе) в том числе по отдельным категориям граждан:	чел.
5.1	зарегистрированные безработные	чел.
5.2	молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов	чел.
5.3	женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет	чел.
5.4	люди пенсионного возраста	чел.
5.5	военнослужащие, уволенные в запас	чел.
5.6	молодежь (до 30 лет)	чел.
5.7	инвалиды	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
10.	Количество рабочих мест; созданных в связи с приобретением оборудования	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2.	Число поданных за последние три года патентных заявок	ед.
3.	Число выданных за последние три года патентов	ед.
4.	Участие в инновационных территориальных кластерах (указывается название кластера)	-
5.	Затраты на технологические инновации	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель         _______________/_____________

                             подпись    расшифровка подписи

М.П.