Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 19.03.2020 N 142

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий из республиканского
бюджета социально ориентированным некоммерческим
организациям, осуществляющим деятельность
на территории Республики Бурятия

Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из республиканского бюджета

________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования муниципальных образований в Республике Бурятия, на территории которых были реализованы проекты некоммерческой организации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году
из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из республиканского бюджета, бюджетов муниципальных образований
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о программе, социальном проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из республиканского бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы или социального проекта
Количество и наименования муниципальных образований в Республике Бурятия, на территории которых будет реализовываться программа или социальный проект
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу или социальный проект
Дата утверждения программы или социального проекта
Сроки реализации программы или социального проекта
Сроки реализации мероприятий программы или социального проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из республиканского бюджета
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы или социального проекта
Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования программы или социального проекта за счет средств местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования программы или социального проекта за счет внебюджетных источников
Краткое описание мероприятий программы или социального проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из республиканского бюджета
Краткое описание опыта некоммерческой организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций
Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из республиканского бюджета ознакомлен и согласен.

__________________________

(подпись, ФИО)

Подтверждаю, что у организации отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

у организации отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом;

организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность социально ориентированной некоммерческой организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

организация не получает средства из республиканского бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на финансовое обеспечение затрат в связи с реализацией социального проекта или программы;

не является некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента;

у организации отсутствуют факты нецелевого использования субсидий, предоставленных Администрацией Главы Республики Бурятия и Правительства Республики Бурятия, нарушений условий соглашений о предоставлении субсидий в течение последних трех лет до дня начала приема заявок.

Руководитель организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

"____" __________ ____ г.

МП

(достоверность сведений, указанных на каждой странице, подтверждается текстом "Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю" и подписью руководителя организации).