Приложение N 3. Заявка на финансирование

Приложение N 3
к регламенту выплаты компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют
в выполнении государственного задания
(заказа), при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой

Утверждаю Заместитель председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Д.В. Буйневич

"

"

2016

Заявка на финансирование

от _______________________________________________________________________________

наименование структурного подразделения Комитета

по целевой статье 0320041290 "Расходы на выплату компенсации поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа)"

1

Наименование поставщика социальных услуг

2

Документ - основание (распоряжение о выплате компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга (дата, номер)

3

Месяц платежа

4

Сумма платежа (руб.)

5

Счет расходов

6

Назначение платежа

Приложение: 1. Копия распоряжение о выплате компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга на ________ л. в 1 экз. 2. Копия справки о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга на ______ л. в 1 экз.

Начальник

(наименование структурного подразделения Комитета)

(подпись)

(расшифровка подписи)

ФИО исполнителя, местный телефон