Приложение N 4. Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 19 августа 2019 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 августа 2019 г. N 541-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю или
получателям социальных услуг
(с изменениями от 19 августа 2019 г.

Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

(ФИО получателя социальных услуг)

за период с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года

Доход семьи

, состоящей из _____ человек,

(ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц рождения члена семьи

Степень родства

Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075

Сумма дохода, руб.

Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход)

1

2

3

4

5

6

Совокупный доход семьи

Совокупный доход семьи составляет:

(

) руб.

(сумма цифрами и прописью)

С пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" НЕ ИМЕЮ.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи (СДС)

(ФИО получателя социальных услуг)

составил

руб./чел.

(сумма цифрами и прописью)

Расчет СДС: , где: - совокупный доход семьи за последние двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг, согласно представленным справкам, руб.; - число членов семьи, чел.; 12 - количество месяцев.

Расчет составил

(ФИО, должность специалиста, полное наименование поставщика социальных услуг)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Величина прожиточного минимума по соответствующей основной социально-демографической группе населения за ______________ квартал 20___ г. _____________________ руб. Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно составляет ____ (1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 4,0) величины прожиточного минимума.

Форма социального обслуживания:

(на дому, полустационарная, стационарная (временное, пятидневное в неделю, постоянное проживание)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N ______ дата выдачи _________________. Размер платы за предоставленные социальные услуги(1) _________ %.

Руководитель

(наименование поставщика социальных услуг)

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

________________

(1) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесение изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283".