Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 августа 2019 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 августа 2019 г. N 541-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 августа 2016 года N 241-р
(с изменениями от 3 октября 2016 г.,
3 ноября 2017 г., 19 августа 2019 г.)

Форма

В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.(1))

(должность)

;

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

адрес:

юридический

;

фактический

;

почтовый

;

телефон

;

факс

;

адрес электронной почты

;

ОГРН/ОГРНИП

;

ИНН/КПП

Заявление о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг

В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

компенсацию в размере

(

) рублей

(сумма прописью)

за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг

(форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания; стационарная форма социального обслуживания)

за ________ квартал 20__ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р , в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период в соответствии с приложением N 4 к настоящему заявлению. Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 5 к настоящему заявлению.

Прилагаю к заявлению следующие документы в подтверждение размера компенсации:

1. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге. 2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 3. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 4. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период (квартал). Заверенные поставщиком копии справок о доходах получателя социальных услуг, в случае их предоставления иными организациями кроме Городского информационно-расчетного центра(2). 5. Справку о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден. Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года

________________ (1) Отчество указывается при наличии. (2) В случае отсутствия изменений документы повторно не представляются. Применяются сведения, представленные поставщиком социальных в течение десяти рабочих дней с даты заключения договора между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг в Городской информационно-расчетный центр.