Приложение N 1. Акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 19 августа 2019 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 августа 2019 г. N 541-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
(с изменениями от 3 октября 2016 г.,
19 августа 2019 г.)

Форма

Акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге от "___"__________ 20__ г.

,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика)

действующего на основании

,

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Получатель"

,

(наименование и реквизита документа, удостоверяющего личность "Получателя")

проживающий по адресу:

,

(адрес места жительства "Получателя")

в лице(1)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя "Получателя")

,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя "Получателя")

действующего на основании

,

(основание правомочия)

проживающего по адресу:

,

(адрес места жительства законного представителя "Получателя")

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от "__" _____________ г. N _____ составили настоящий Акт о нижеследующем:

1. За период с "__" ____________ 20__ по "__" ___________ 20__ "Поставщиком" предоставлены "Получателю" социальные услуги:

N п/п

Наименование социальной услуги

Количество оказанных социальных услуг, единиц

Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, рублей(2)

Стоимость оказанных социальных услуг, рублей

1

2

3

4

5

1

Социально-бытовые услуги:

1.1

...

2

Социально-медицинские услуги:

2.1

...

Итого (сумма по разделам 1, 2)

3

Социально-психологические услуги:

3.1

...

4

Социально-педагогические услуги:

4.1

...

5

Социально-трудовые услуги:

5.1

...

6

Социально-правовые услуги:

6.1

...

7

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

7.1

...

Всего (сумма по разделам 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

2. Получатель претензий к объему, качеству и срокам оказания социальных услуг не имеет.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

3. Общая стоимость предоставленных социально-бытовых и социально-медицинских услуг составляет:

(сумма прописью) рублей:

Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц составляет:

(сумма прописью) рублей.

Процент от тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, применяемый для расчета размера платы за предоставление социальных услуг, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283" составляет: ________%.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(сумма прописью) рублей.

Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг на дому или в полустационарной форме социального обслуживания составляет 50% разницы между величиной среднедушевого дохода получателя социальных услуг и предельной величиной среднедушевого дохода.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(сумма прописью) рублей.

Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания составляет 75% среднедушевого дохода получателя социальных услуг.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:

(сумма прописью) рублей.

4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для "Поставщика" и "Получателя".

5. Подписи Сторон:

"Поставщик": Полное наименование "Поставщика" Юридический адрес "Поставщика" ИНН "Поставщика" Банковские реквизиты "Поставщика"

"Получатель": Фамилия, имя, отчество (при наличии) "Получателя" Данные документа, удостоверяющего личность "Получателя" Адрес места жительства "Получателя", Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя "Получателя"

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя "Получателя"

Адрес места жительства законного представителя "Получателя"

М.П.

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

____________________

(1) Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

(2) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 15 декабря года, предшествующего планируемому периоду.