Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 3 октября 2016 года N 291-р
|
Форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(должность) |
|||||||||||||||||||
|
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
|
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
|
||||||||||||||||||
|
|
адрес: |
|||||||||||||||||||
|
|
юридический |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
|
фактический |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
|
почтовый |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
|
телефон |
|
; |
|||||||||||||||||
|
|
факс |
|
; |
|||||||||||||||||
|
|
адрес электронной почты |
|
; |
|||||||||||||||||
|
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
|
ИНН/КПП |
|
||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
|
компенсацию в размере |
|
( |
|
) рублей |
||||||||||||||||
|
|
|
|
(сумма прописью) |
|
||||||||||||||||
|
за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг за _____________ квартал 20__ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению. Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 4 к настоящему заявлению. | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
1. Копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копию свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. 2. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени поставщика социальных услуг. 3. Копию(и) индивидуальной(ых) программы (программ) получателя(ей) социальных услуг. 4. Копию(и) договора(ов) о предоставлении социальных услуг, заключенного(ых) между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг. 5. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге. 6. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 7. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 8. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период (квартал). 9. Справку о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга.
Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.
Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден. Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю. | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
/ |
|
|||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|||||||||||||
Приложение N 1
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю или
получателям социальных услуг
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Реестр с ________________ по _____________ 20___ года | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
в |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование поставщика социальных услуг) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг |
Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер |
Дата рождения получателя социальных услуг |
Адрес места жительства получателя социальных услуг |
ИППСУ |
Договор |
Предоставление социальных услуг |
Дата и номер акта о предоставлении социальных услуг |
Количество оказанных социальных услуг |
Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб. |
Размер |
||||||||||||||||
|
N |
Дата составления |
Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__ |
N |
Дата |
Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__ |
дата начала предоставления |
дата окончания предоставления |
количество дней предоставления |
платы за счет средств получателя социальных услуг, руб. |
компенсации поставщику социальных услуг за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, руб. |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Итого |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
X |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Итого сумма компенсации: |
|
( |
|
) рублей. |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Численность получателей социальных услуг ______ чел. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование поставщика социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
/ |
|
/ |
|||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 2
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
|
Справка-расчет N ____ | ||||
|
| ||||
|
(полное наименование поставщика социальных услуг) | ||||
|
| ||||
|
Социальные услуги предоставлены |
|
|||
|
|
(ФИО получателя услуг) |
|||
|
| ||||
|
Статус получателя услуги |
|
|||
|
|
(категория граждан, указанная в п. 2 ст. 7 Закона Санкт-Петербурга N 717-135; инвалиды ВОВ) |
|||
|
| ||||
|
Форма социального обслуживания |
|
|||
|
|
(на дому, полустационарная, стационарная) |
|||
|
| ||||
|
Условия предоставления социальных услуг |
|
|||
|
|
(за частичную плату, бесплатно) |
|||
|
| ||||
|
ИППСУ(1) N _____ от "___" __________ 20__ г. | ||||
|
| ||||
|
Акт(2) N _____ от "___" __________ 20__ г. | ||||
Таблица 1
Расчет стоимости ИППСУ
и размера компенсации поставщику социальных услуг
|
N |
Наименование социальных услуг |
Код услуги |
Количество социальной услуги по ИППСУ, с учетом периода обслуживания по РИПСО(3), единиц |
Тариф на социальную услугу(4), руб. |
Размер платы получателя за социальные услуги, % |
Стоимость социальных услуг по ИППСУ, руб. |
Количество оказанных социальных услуг, единиц |
Подушевой норматив финансирования социальных услуг(5), руб. |
Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива, руб. |
Стоимость оказанных социальных услуг за счет средств получателя услуг (или заполняется итоговая строка), руб. |
Сумма компенсации поставщику за предоставленные социальные услуги (или заполняется итоговая строка), руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 = 4х5х6 |
8 |
9 |
10 = 8х9 |
11 = 5х6х8 |
12 = 10-11 |
|
1 |
Социально-бытовые услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социально-медицинские услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Социально-психологические услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
3.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
4 |
Социально-педагогические услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
4.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
5 |
Социально-трудовые услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
5.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
6 |
Социально-правовые услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
6.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
7 |
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
7.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
|
8 |
Итого |
X |
|
X |
|
|
|
X |
|
|
|
Таблица 2
Расчет контрольных показателей
|
Показатель |
Условное обозначение |
Значение показателя |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
|||||
|
Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно(6), руб. |
ПВСД |
|
|||||
|
Среднедушевой доход получателя социальных услуг(7), руб. |
СД |
|
|||||
|
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме социального обслуживания, руб. |
ПРдп = 0,5х(СД-ПВСД) |
|
|||||
|
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, руб. |
ПРс = 0,75хСД |
|
|||||
|
Стоимость всех социальных услуг по ИППСУ для получателя социальных услуг (Таблица 1, столбец 7, строка 8), руб. |
Ст |
|
|||||
|
Количество месяцев социального обслуживания согласно ИППСУ |
м |
|
|||||
|
Ежемесячный размер платы за предоставление социальных услуг, руб. |
СрП = Ст/м |
|
|||||
|
| |||||||
|
Всего сумма компенсации за предоставленные социальные услуги: | |||||||
|
|
( |
|
) рублей. |
||||
|
|
|
(сумма прописью) |
|
||||
|
| |||||||
|
Количество предоставленных услуг __________ | |||||||
|
| |||||||
|
Руководитель | |||||||
|
| |||||||
|
|
|
/ |
|
||||
|
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
||||
|
| |||||||
|
М.П. | |||||||
|
________________ (1) ИППСУ - индивидуальная программа предоставления социальных услуг, составленная по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг". (2) Акт - акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге, по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.06.2016 N 217-р. (3) РИПСО - рекомендуемые индивидуальные программы социального обслуживания, утверждены Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга от 09.06.2015 N 160-р "Об утверждении рекомендуемых индивидуальных программ социального обслуживания получателей социальных услуг в разрезе форм социального обслуживания, видов социальных услуг и категорий получателей социальных услуг в Санкт-Петербурге". (4) Утверждаются в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга (в 2016 году - распоряжением от 30.12.2015 N 703-р). (5) Утверждаются в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" распоряжением Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга (в 2016 году - от 30.12.20145 N 215-р). (6) Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно согласно Закону Санкт-Петербурга от 26.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге" установлена в размере полуторной величины прожиточного минимума, установленного в Санкт-Петербурге по соответствующей основной социально-демографической группе населения на дату обращения получателя за предоставлением социальных услуг. (7) Согласно приложению N 3 к форме заявления о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг. | |||||||
Приложение N 3
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю или
получателям социальных услуг
|
Справка-расчет | ||
|
| ||
|
(ФИО получателя социальных услуг) | ||
|
| ||
|
| ||
|
за период с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года | ||
|
| ||
|
Доход семьи |
|
, состоящей из _____ человек |
|
|
(ФИО получателя социальных услуг) |
|
|
в том числе: | ||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 |
Сумма дохода, руб. |
Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход) |
||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Совокупный доход семьи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Совокупный доход семьи составляет: |
|
( |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
) руб. |
||||||||||||||||||||||||||
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
С пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||
|
Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" НЕ ИМЕЮ. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность представленных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Среднедушевой доход семьи (СДС) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО получателя социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||
|
составил |
|
руб./чел. |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Дс - совокупный доход семьи за последние двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг, согласно представленным справкам, руб.; Чс - число членов семьи, чел.; 12 - количество месяцев. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Расчет составил |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(ФИО, должность, полное наименование поставщика социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Величина прожиточного минимума по соответствующей основной социально-демографической группе населения за ___ квартал 20___ г _____________ руб.
Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно составляет __________ (1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 4,0) величины прожиточного минимума. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Форма социального обслуживания: |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(на дому, полустационарная, стационарная (временное, пятидневное в неделю, постоянное проживание) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N ____ дата выдачи ______
Размер платы за предоставленные социальные услуги(1) _________ %. | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование поставщика социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
/ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||
|
________________ (1) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесение изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283". | |||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 4
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю или
получателям социальных услуг
Справка
о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга
|
Полное наименование поставщика социальных услуг |
|
||||
|
Сокращенное наименование поставщика социальных услуг, согласованное с банком, в котором открыт расчетный счет |
|
||||
|
ИНН поставщика социальных услуг |
|
||||
|
КПП поставщика социальных услуг |
|
||||
|
N расчетного счета |
|
||||
|
Наименование банка |
|
||||
|
БИК банка |
|
||||
|
| |||||
|
Руководитель | |||||
|
| |||||
|
(наименование поставщика социальных услуг) | |||||
|
| |||||
|
|
|
/ |
|
||
|
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
||
|
| |||||
|
М.П. | |||||
|
<< Назад |
||
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 октября 2016 г. N 291-р "О внесении изменений в распоряжение... |