Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 19 августа 2019 года N 541-р
Форма
|
В Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.(1)) |
||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
(должность) |
|||||||||||||||||||
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
|
||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
адрес: |
|||||||||||||||||||
|
юридический |
|
||||||||||||||||||
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
фактический |
|
||||||||||||||||||
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
почтовый |
|
||||||||||||||||||
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
телефон |
|
; |
|||||||||||||||||
|
факс |
|
; |
|||||||||||||||||
|
адрес электронной почты |
|
; |
|||||||||||||||||
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
||||||||||||||||||
|
|
; |
||||||||||||||||||
|
ИНН/КПП |
|
||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 Положения о размере и порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1288, прошу выплатить | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
компенсацию в размере |
|
( |
|
) рублей |
||||||||||||||||
|
|
|
(сумма прописью) |
|
||||||||||||||||
за социальные услуги, предоставленные получателю(ям) социальных услуг | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания; стационарная форма социального обслуживания) | ||||||||||||||||||||
за ________ квартал 20__ года, согласно копии(ям) акта(ов), составленного(ых) по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.07.2016 N 217-р , в соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению, реестру получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению, справке-расчету размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период в соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период в соответствии с приложением N 4 к настоящему заявлению. Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам согласно справке о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга, в соответствии с приложением N 5 к настоящему заявлению. Прилагаю к заявлению следующие документы в подтверждение размера компенсации: 1. Копию(и) акта(ов) о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге. 2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 3. Справку-расчет размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга за отчетный период (квартал). 4. Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги за отчетный период (квартал). Заверенные поставщиком копии справок о доходах получателя социальных услуг, в случае их предоставления иными организациями кроме Городского информационно-расчетного центра(2). 5. Справку о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений предупрежден. Против проверки сведений, содержащихся в представленных документах, не возражаю. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
|
|
/ |
|
|||||||||||||||||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
__________________
(1) Отчество указывается при наличии.
(2) Предоставляются один раз по договорам между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг, заключенным в отчетном периоде.
Приложение N 1
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю или
получателям социальных услуг
Форма | ||||||||||||||||||||||||||
Акт от "___"__________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
(полное наименование поставщика социальных услуг) |
|
|||||||||||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика) |
|
|||||||||||||||||||||||||
действующего на основании | ||||||||||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
(основание правомочия: устав, доверенность, др.) |
|
|||||||||||||||||||||||||
с одной стороны, и |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг) |
|
||||||||||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем "Получатель" |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(наименование и реквизита документа, удостоверяющего личность "Получателя") |
|
||||||||||||||||||||||||
проживающий по адресу: |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места жительства "Получателя") |
|
||||||||||||||||||||||||
в лице(1) |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя "Получателя") |
|
||||||||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя "Получателя") |
|
|||||||||||||||||||||||||
действующего на основании |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(основание правомочия) |
|
||||||||||||||||||||||||
проживающего по адресу: |
|
, |
||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места жительства законного представителя "Получателя") |
|
||||||||||||||||||||||||
с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от "__" _____________ г. N _____ составили настоящий Акт о нижеследующем: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
1. За период с "__" ____________ 20__ по "__" ___________ 20__ "Поставщиком" предоставлены "Получателю" социальные услуги: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
N |
Наименование социальной услуги |
Количество оказанных социальных услуг, единиц |
Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, рублей(2) |
Стоимость оказанных социальных услуг, рублей |
||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||
1 |
Социально-бытовые услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
1.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
2 |
Социально-медицинские услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
2.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Итого (сумма по разделам 1, 2) |
|
|||||||||||||||||||||||||
3 |
Социально-психологические услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
3.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
4 |
Социально-педагогические услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
4.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
5 |
Социально-трудовые услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
5.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
6 |
Социально-правовые услуги: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
6.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
7 |
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
7.1 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
... |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Всего (сумма по разделам 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
2. Получатель претензий к объему, качеству и срокам оказания социальных услуг не имеет. | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
/ |
|
|||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
3. Общая стоимость предоставленных социально-бытовых и социально-медицинских услуг составляет: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) рублей: | ||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц составляет: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) рублей. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Процент от тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, применяемый для расчета размера платы |
|||||||||||||||||||||||||
|
за предоставление социальных услуг, в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283" составляет: ________%. |
|||||||||||||||||||||||||
Размер платы за предоставление социальных услуг составляет: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(сумма прописью) рублей. |
|||||||||||||||||||||||||
|
Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг на дому или в полустационарной форме социального обслуживания составляет 50% разницы |
|||||||||||||||||||||||||
|
между величиной среднедушевого дохода получателя социальных услуг и предельной величиной среднедушевого дохода. |
|||||||||||||||||||||||||
Размер платы за предоставление социальных услуг составляет: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(сумма прописью) рублей. |
|||||||||||||||||||||||||
|
Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг в стационарной форме |
|||||||||||||||||||||||||
|
социального обслуживания составляет 75% среднедушевого дохода получателя социальных услуг. |
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Размер платы за предоставление социальных услуг составляет: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
(сумма прописью) рублей. |
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для "Поставщика" и "Получателя". | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
5. Подписи Сторон: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
"Поставщик": Полное наименование "Поставщика" Юридический адрес "Поставщика" ИНН "Поставщика" Банковские реквизиты "Поставщика" |
"Получатель": Фамилия, имя, отчество (при наличии) "Получателя" Данные документа, удостоверяющего личность "Получателя" Адрес места жительства "Получателя", Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя "Получателя" |
|||||||||||||||||||||||||
|
/ |
|
/ |
|
||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя "Получателя" |
||||||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства законного представителя "Получателя" |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
М.П. |
|
/ |
|
/ |
||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
____________________
(1) Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.
(2) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 15 декабря года, предшествующего планируемому периоду.
Приложение N 2
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
Реестр | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
в |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование поставщика социальных услуг) |
|
||||||||||||||||||||||||||
N |
Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг |
Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер |
Дата рождения получателя социальных услуг |
Адрес места жительства получателя социальных услуг |
ИППСУ |
Договор |
Предоставление социальных услуг |
Дата и номер акта о предоставлении социальных услуг |
Количество оказанных социальных услуг |
Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб. |
Размер |
|||||||||||||||||
N |
Дата составления |
Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__ |
N |
Дата |
Срок действия с "___" ____ 20__ по "___" _____ 20__ |
дата начала предоставления |
дата окончания предоставления |
количество дней предоставления |
платы за счет средств получателя социальных услуг, руб. |
компенсации поставщику социальных услуг за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, руб. |
||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Итого |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
X |
|
|
|
|
||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Итого сумма компенсации: |
|
( |
|
) рублей. |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Численность получателей социальных услуг ______ чел. | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
(наименование поставщика социальных услуг) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
/ |
|
|
||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|
||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. |
Приложение N 3
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
Справка-расчет N размера компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга | ||||
| ||||
(полное наименование поставщика социальных услуг) | ||||
|
|
|
|
|
Социальные услуги предоставлены |
|
|||
|
(ФИО получателя услуг) |
|||
| ||||
Статус получателя услуги |
|
|||
|
(категория граждан, указанные в пункте 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 26.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге"; инвалиды ВОВ) |
|||
в | ||||
Форма социального обслуживания |
|
|||
|
(на дому, полустационарная, стационарная) |
|||
в | ||||
Условия предоставления социальных услуг |
|
|||
|
(за частичную плату, бесплатно) |
|||
с | ||||
ИППСУ(1) N _____ от "___" __________ 20__ г. | ||||
| ||||
Акт(2) N _____ от "___" __________ 20__ г. |
Таблица 1
Расчет стоимости ИППСУ и размера компенсации поставщику социальных услуг
N |
Наименование социальных услуг |
Код услуги |
Количество социальной услуги по ИППСУ, с учетом периода обслуживания по РИПСО(3), единиц |
Тариф на социальную услугу(4), руб. |
Размер платы получателя за социальные услуги, % |
Стоимость социальных услуг по ИППСУ за счет средств получателя услуг, руб. |
Количество оказанных социальных услуг, единиц |
Подушевой норматив финансирования социальной услуги(5), руб. |
Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива, руб. |
Стоимость оказанных социальных услуг за счет средств получателя услуг (или заполняется итоговая строка), руб. |
Сумма компенсации поставщику за предоставленные социальные услуги (или заполняется итоговая строка), руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 = 4х5х6 |
8 |
9 |
10 = 8х9 |
11 = 5х6х8 |
12 = 10-11 |
1 |
Социально-бытовые услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социально-медицинские услуги: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Социально-психологические услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
3.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
4 |
Социально-педагогические услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
4.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
5 |
Социально-трудовые услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
5.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
6 |
Социально-правовые услуги: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
6.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
7 |
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: |
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
7.1 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
... |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
0 |
|
8 |
Итого |
X |
|
X |
|
|
|
X |
|
|
|
Таблица 2
Расчет контрольных показателей
Показатель |
Условное обозначение |
Значение показателя |
||||||
1 |
2 |
3 |
||||||
Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно(6), руб. |
ПВСД |
|
||||||
Среднедушевой доход получателя социальных услуг(7), руб. |
СД |
|
||||||
Количество дней обслуживания в отчетном месяце |
КДО |
|
||||||
Количество календарных дней в отчетном месяце |
ККД |
|
||||||
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме социального обслуживания, руб. |
ПРдп = 0,5(СД-ПВСД) |
|
||||||
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме социального обслуживания за неполный месяц, руб. |
ПРдпнм = ПРдп:ККДКДО |
|
||||||
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, руб. |
ПРс = 0,75СД |
|
||||||
Предельное значение размера ежемесячной платы при предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, за неполный месяц, руб. |
ПРснм = ПРс:ККДКДО |
|
||||||
Стоимость всех социальных услуг по ИППСУ для получателя социальных услуг (Таблица 1, столбец 7, строка 8), руб. |
Ст |
|
||||||
Количество месяцев социального обслуживания согласно ИППСУ |
м |
|
||||||
Ежемесячный размер платы за предоставление социальных услуг, руб. |
СрП = Ст/м |
|
||||||
| ||||||||
Всего сумма компенсации за предоставленные социальные услуги: | ||||||||
|
( |
|
) рублей. |
|||||
|
|
(сумма прописью) |
|
|||||
Количество предоставленных услуг __________ | ||||||||
| ||||||||
Руководитель | ||||||||
| ||||||||
(наименование поставщика социальных услуг) | ||||||||
| ||||||||
|
|
/ |
|
|||||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|||||
| ||||||||
М.П. |
_____________________
(1) ИППСУ - индивидуальная программа предоставления социальных услуг, составленная по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг".
(2) Акт - акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге, по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.06.2016 N 217-р "Об утверждении формы акта о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге".
(3) РИПСО - рекомендуемые индивидуальные программы социального обслуживания, утверждены Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга от 09.06.2015 N 160-р "Об утверждении рекомендуемых индивидуальных программ социального обслуживания получателей социальных услуг в разрезе форм социального обслуживания, видов социальных услуг и категорий получателей социальных услуг в Санкт-Петербурге".
(4) Утверждаются в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга (в 2016 году - распоряжением от 30.12.2015 N 703-р "Об утверждении тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, на 2016 год").
(5) Утверждаются в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" распоряжением Комитета по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга (в 2016 году - от 30.12.2015 N 215-р "Об утверждении подушевых нормативов финансирования социальных услуг на 2016 год").
(6) Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно согласно Закону Санкт-Петербурга от 26.12.2014 N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге" установлена в размере полуторной величины прожиточного минимума, установленного в Санкт-Петербурге по соответствующей основной социально-демографической группе населения на дату обращения получателя за предоставлением социальных услуг.
(7) Согласно приложению N 3 к форме заявления о выплате компенсации за социальные услуги, предоставленные получателю или получателям социальных услуг.
Приложение N 4
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
Справка-расчет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО получателя социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за период с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доход семьи |
|
, состоящей из _____ человек, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО получателя социальных услуг) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 |
Сумма дохода, руб. |
Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Совокупный доход семьи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Совокупный доход семьи составляет: |
|
( |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
) руб. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства РФ от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" НЕ ИМЕЮ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность представленных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи (СДС) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО получателя социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
составил |
|
руб./чел. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(сумма цифрами и прописью) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расчет СДС:
, где:
- совокупный доход семьи за последние двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг, согласно представленным справкам, руб.; - число членов семьи, чел.; 12 - количество месяцев. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расчет составил |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО, должность специалиста, полное наименование поставщика социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Величина прожиточного минимума по соответствующей основной социально-демографической группе населения за ______________ квартал 20___ г. _____________________ руб. Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно составляет ____ (1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 4,0) величины прожиточного минимума. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма социального обслуживания: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(на дому, полустационарная, стационарная (временное, пятидневное в неделю, постоянное проживание) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N ______ дата выдачи _________________. Размер платы за предоставленные социальные услуги (1) _________ %. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование поставщика социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
/ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
________________
(1) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесение изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283".
Приложение N 5
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг
Справка
о реквизитах банковского счета, предназначенного для перечисления компенсации за предоставленные социальные услуги получателям социальных услуг Санкт-Петербурга
Полное наименование поставщика социальных услуг |
|
||||
Сокращенное наименование поставщика социальных услуг, согласованное с банком, в котором открыт расчетный счет |
|
||||
ИНН поставщика социальных услуг |
|
||||
КПП поставщика социальных услуг |
|
||||
N расчетного счета |
|
||||
Наименование банка |
|
||||
БИК банка |
|
||||
|
|
|
|
||
Руководитель | |||||
| |||||
(наименование поставщика социальных услуг) | |||||
| |||||
|
|
/ |
|
||
(подпись) |
|
|
(расшифровка подписи) |
||
| |||||
М.П. |
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 августа 2019 г. N 541-р "О внесении изменений в распоряжение... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.