Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 23 марта 2020 г. N 841-па

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления
муниципальной услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

Форма бланка

                                       Председателю межведомственной

                                   Комиссии при администрации города

                                           Южно-Сахалинска по оценке

                                                  жилищного фонда от

                                    ________________________________

                                             проживающего по адресу:

                                    ________________________________

                                  тел. _____________________________

Заявление

Прошу признать помещение, расположенное по адресу

____________________________________________________________________

жилым помещением, непригодным для проживания и (или) многоквартирный

дом  аварийным  и  подлежащим  сносу   или   реконструкции   (нужное

подчеркнуть).

Прилагаю:

1. Копия правоустанавливающих документов на жилое помещение (указать)

____________________________________________________ на ____ листах.

2 Технический паспорт на жилое помещение (многоквартирный дом)

(нужное подчеркнуть) _________________________________ на ___ листах

3. Заключение     специализированной     организации,    проводившей

обследование дома ____________________________________ на ___ листах

4. Иные документы (на усмотрение заявителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество )

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                            "____" ________________ 20___ года

Регистрация N _______от "_____" _______________ 20_____

Срок исполнения муниципальной услуги "_____" ________________ 20___