Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Правилам организации работы смотрового кабинета
амбулаторно-поликлинического учреждения
(отделения) и фельдшерско-акушерского
пункта, работающего в режиме смотрового кабинета
Доврачебный осмотр
"_____" ____________20 г. Время:___________________
Полость рта | ||||
|
Изменение цвета слизистой |
Изъязвление |
Образование |
|
губа |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
щека |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
десна |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
язык |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
небо |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
миндалина |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
Лимфатические узлы | |||
|
Видны глазом |
пальпируются |
|
шейные |
да |
|
|
нет |
|
|
|
надключичные |
да |
|
|
нет |
|
|
|
подмышечные |
да |
|
|
нет |
|
|
|
паховые |
да |
|
|
нет |
|
|
Размер:__________________ (см)
Щитовидная железа | ||||
|
Видна глазом |
Пальпируется |
Плотная |
|
правая доля |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
левая доля |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
Размер:__________________ (см)
Размер:__________________ (см)
Кожные покровы | ||||
|
Пигментные пятна |
Изъязвление |
Образование |
|
голова |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
лицо |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
шея |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
туловище* спереди, сзади |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
конечности* рука (справа слева) нога (справа слева) |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
Живот | ||||
|
увеличен |
болезненный |
пальпируется образование |
|
верхний этаж |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
средний этаж |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
нижний этаж |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
Размер:__________________ (см)
Половые органы | ||||||
женские |
|
Изменение цвета слизистой |
изъязвление |
образование |
болезненность |
|
промежность |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
половые губы |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
влагалище |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
шейка матки |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
Мазок взят (дата): | ||||||
| ||||||
мужские |
|
изъязвление |
образование |
уплотнение |
болезненность |
|
промежность |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
машонка |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
половой член |
да |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
||
размер (см): |
Размер:__________________ (см)
Молочная железа | |||||
|
покраснение |
изъязвление |
образование |
||
справа |
верхне-наружный квадрант |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
||
верхне-внутренний квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
||
нижне-внутренний квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
||
нижне-наружный квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
||
слева |
верхне-наружный квадрант |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
||
верхне-внутренний квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
||
нижне-внутренний квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
||
нижне-наружный квадрант |
да |
|
|
|
|
нет |
|
|
|
Размер:__________________ (см)
Размер:__________________ (см)
особенности соска |
втянут |
изъязвление |
выделения |
|
сосок |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
Пальцевое исследование прямой кишки | ||||
|
видимые изменения |
болезненность |
образование |
|
перианальная область |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
анус |
да |
|
|
|
нет |
|
|
|
|
прямая кишка |
да |
Х |
|
|
нет |
Х |
|
|
Размер:__________________ (см)
Заключение:_________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника_______________________________________
Подпись_____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.