Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 20 марта 2020 г. N 11-р

Приложение 6
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                   Акт

        контрольной проверки полноты и качества социальных услуг,

           оказываемых Исполнителем услуг в рамках технологии

               "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

                 (при условии раздельного проживания)

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество Исполнителя услуг

     Мною: ______________________________________________________________

           должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

проведена  проверка  полноты  и  качества  социальных  услуг, оказываемых

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, год рождения Получателя социальных услуг

     Для   определения  степени  удовлетворенности,  полноты  и  качества

оказываемых  социальных  услуг  Получателю  социальных  услуг были заданы

следующие вопросы:

     1. Как часто Вас посещает Исполнитель услуг?

     /-\                   /-\                    /-\

     \-/ 1 раз в неделю    \-/ 3 раза в неделю    \-/ ежедневно

     /-\                   /-\                    /-\

     \-/ 2 раза в неделю   \-/ 5 раз в неделю     \-/ другое

                                                   ____________ (указать)

     2. Устраивает ли Вас периодичность посещения Исполнителем услуг?

     /-\         /-\

     \-/ да      \-/ нет, укажите причину _______________________________

     3. Сколько времени затрачивает Исполнитель услуг на одно посещение?

     /-\                   /-\                    /-\

     \-/ менее 1 часа      \-/ от 2 до 3 часов    \-/ от 4 до 5 часов

     /-\                   /-\                    /-\

     \-/ от 1 до 2 часов   \-/ от 3 до 4 часов    \-/ другое

                                                   ____________ (указать)

     4.  Имеется  ли  у  Вас на руках экземпляр договора о предоставлении

социальных услуг?

     /-\         /-\

     \-/ да      \-/ нет, укажите причину _______________________________

     5. На каких условиях Вам оказываются гарантированные услуги?

     /-\                /-\

     \-/ бесплатно      \-/ за плату

     6.  Все  ли  социальные  услуги,  необходимые  Вам,  перечисленные в

индивидуальной    программе    предоставления    социальных   услуг,  Вам

оказываются?      /-\                 /-\

                  \-/ да              \-/ нет

     7.  Нуждаетесь  ли  Вы  в  дополнительных  услугах  (не  оказываемых

Исполнителем услуг)?

     /-\         /-\

     \-/ нет     \-/ да, укажите в каких? _______________________________

     8. Удовлетворены ли Вы качеством социального обслуживания на дому?

     /-\         /-\

     \-/ да      \-/ нет, укажите причину _______________________________

     9. Ваша оценка деятельности Исполнителя услуг:

     /-\                        /-\

     \-/ удовлетворительно      \-/ не удовлетворительно

     10. Ваши предложения по улучшению социального обслуживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 С моих слов   __________________ ___________________ "__" ______ 20__ г.

записано верно подпись получателя расшифровка подписи

                    услуг

     В ходе беседы с Получателем социальных услуг также было установлено

Выводы по результатам проверки
"___" _________ 20__ г.	____________________________	__________________
	подпись лица, проводившего проверку	расшифровка подписи
"___" _________ 20__ г.	____________________________	__________________
	подпись исполнителя услуг	расшифровка подписи
Информация об учете рекомендаций по повышению качества предоставления социальных услуг и полноте устранения замечаний по результатам проверки
"___" _________ 20__ г.	____________________________	__________________
	подпись лица, проводившего проверку	расшифровка подписи