Приложение N 4. Форма списка уполномоченных представителей избирательного объединения, выдвинувшего кандидатов по одномандатным избирательным округам на выборах депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 4
(обязательная форма)
Утверждена постановлением
Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 18 марта 2020 года N 117/1162-6

                          Приложение к решению __________________________

                                                  (наименование органа

                                              избирательного объединения)

                                       от "_____" _____________ ____ года

                                          (число)    (месяц)

                                 Список

        уполномоченных представителей избирательного объединения

         _____________________________________________________,

                (наименование избирательного объединения)

     выдвинувшего кандидатов по одномандатным избирательным округам

             на выборах депутатов Законодательного Собрания

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

1.________________________, дата рождения - _______ ___________ ___ года,

  (фамилия, имя, отчество)                  (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

                                                            (наименование

_________________________________________________________________________

    основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

                              род занятий)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                      улицы, номер дома и квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                        или региона)

Объем полномочий:

________________________________________________________

________________________________  ______________  _______________________

          (должность)               (подпись)       (инициалы, фамилия)

            МП

 избирательного объединения

     Примечания.  1.  В  строке  "вид  документа" указывается паспорт или

один  из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2.   Для  граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,    указывается    адрес  места  жительства  в  соответствии  с

подпунктом   5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",   о  чем  имеется  соответствующая  запись  в  паспорте  либо

документе,   заменяющем  паспорт  гражданина  Российской  Федерации.  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.