Приложение N 5. Письменное заявление каждого из перечисленных в списке уполномоченных лиц о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 5
к Перечню N 1
(форма документа на
бумажном носителе)
(рекомендуемая форма)

                                           В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   уполномоченным   представителем    избирательного

объединения ____________________________________________________________,

               (указывается наименование избирательного объединения)

при     проведении     выборов    депутатов   Законодательного   Собрания

Ямало-Ненецкого    автономного   округа  по  одномандатным  избирательным

округам.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  ______________  _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                 гражданина Российской

                                                       Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

     Примечание.    Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.