Приложение N 12. Письменное представление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 12
к Перечню N 2
(рекомендуемая форма)

                                  В _____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

     В    соответствии  с  частью  1  статьи  20  Закона  Ямало-Ненецкого

автономного    округа  "О  выборах  депутатов  Законодательного  Собрания

Ямало-Ненецкого    автономного    округа"    я,    кандидат   в  депутаты

Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа ____________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый по __________________________________________________________,

              (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю членом _________________________________________________________

                      (наименование окружной избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата и место

                                          рождения, гражданство)

_________________________________________________________________________

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ___,

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________.

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                ________________  _______________________

                                    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

                                                          (дата)