Приложение N 6. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 6
к Перечню N 2
(рекомендуемая форма)

                                  В _____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем  по  финансовым  вопросам

кандидата _______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутого по __________________________________________________________

              (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на   выборах   депутатов   Законодательного   Собрания    Ямало-Ненецкого

автономного округа.

     Сведения о себе:

_______________, дата рождения - ________  _______________  _______ года,

(фамилия, имя,                   (число)      (месяц)

   отчество)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                удостоверенной нотариально)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ___,

                                                  (наименование основного

                                                           места

________________________________________________________________________,

 работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места

                    работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                       ____________  ____________________

                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

     Примечание.    Данные  об  адресе  места  жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.