Приложение N 5. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о назначении его уполномоченного представителя по финансовым вопросам на бумажном носителе

Приложение N 5
К Перечню N 2
(рекомендуемая форма)

                                  В _____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

                                Заявление

   кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым

 вопросам на выборах депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

       автономного округа по одномандатному избирательному округу

_________________________________________________________________________

     (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения)

по ______________________________________________________________________

        (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на    выборах   депутатов   Законодательного   Собрания   Ямало-Ненецкого

автономного   округа  назначаю  своим  уполномоченным  представителем  по

финансовым вопросам:

_______________, дата рождения - ________  _______________  _______ года,

(фамилия, имя,                   (число)      (месяц)

   отчество)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                удостоверенной нотариально)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ___,

                                                  (наименование основного

                                                           места

________________________________________________________________________,

 работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места

                    работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                       ____________  ____________________

                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                     ____________________

                                                            (дата)