Приложение N 5. Форма списка доверенных лиц кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу на выборах депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа по одномандатным избирательным округам

Приложение N 5
(форма документа на бумажном
носителе, обязательная форма)
Утверждена постановлением
Избирательной комиссии
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 18 марта 2020 года N 117/1162-6

                                   В ____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

                          Список доверенных лиц

     кандидата в депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

 автономного округа, выдвинутого по одномандатному избирательному округу

      ___________________________________________________________

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1.________________________, дата рождения - _______ ___________ ___ года,

  (фамилия, имя, отчество)                  (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

                                                            (наименование

_________________________________________________________________________

    основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

                              род занятий)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                      улицы, номер дома и квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты ____________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

                                        ____________  ___________________

                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                            (дата)