Приложение N 5. Письменное заявление каждого из перечисленных в списке уполномоченных лиц о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 5
к Перечню
(форма документа на
бумажном носителе)
(рекомендуемая форма)

                                           В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   уполномоченным   представителем    избирательного

объединения ____________________________________________________________,

               (указывается наименование избирательного объединения)

выдвинувшего  список  кандидатов  по  единому  избирательному  округу  на

выборах депутатов Законодательного Собрания  Ямало-Ненецкого  автономного

округа

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  ______________  _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                 гражданина Российской

                                                       Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,