Приложение N 5.1. Заявлени на согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов по единому избирательному округу на выборах депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 5.1
к Перечню
(форма документа на
бумажном носителе)
(рекомендуемая форма)

                                           В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем  по  финансовым  вопросам

избирательного объединения _____________________________________________,

                              (указывается наименование избирательного

                                            объединения)

выдвинувшего  список  кандидатов  по  единому  избирательному  округу  на

выборах  депутатов  Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного

округа

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  ______________  _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                 гражданина Российской

                                                       Федерации)

________________________________________________________________________,

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

     Примечание.  Заявление  изготавливается  машинописным  способом  без

использования  специализированного программного изделия. Данные об адресе

места  жительства  указываются  в  соответствии  с записью в паспорте или

документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.