Приложение N 5. Список доверенных лиц избирательного объединения

Приложение N 5
(форма документа на бумажном
носителе, обязательная форма)
Утверждена постановлением
Избирательной комиссией
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 18 марта 2020 года N 117/1163-6

                                           В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                          Список доверенных лиц

избирательного объединения ______________________________________________

                              (наименование избирательного объединения)

1.________________________, дата рождения - _______ ___________ ___ года,

  (фамилия, имя, отчество)                  (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

                                                            (наименование

_________________________________________________________________________

    основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

                              род занятий)

_________________________________________________________