Приложение N 10. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов по единому избирательному округу

Приложение N 10
к Перечню
(форма документа на
бумажном носителе)

                                           В Избирательную комиссию

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом избирательного объединения ___________

________________________________________________________________________,

               (наименование избирательного объединения)

выдвинувшего  список  кандидатов  по  единому  избирательному  округу  на

выборах депутатов Законодательного Собрания  Ямало-Ненецкого  автономного

округа.

     Сведения о себе:

дата рождения - __________  ______________  _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                                 гражданина Российской

                                                       Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

     Примечания.  1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства

указываются    в   соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе,

заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.

     3.  Доверенными  лицами не могут быть граждане Российской Федерации,

являющиеся   кандидатами  на  выборах  любого  уровня,  лица,  замещающие

государственные  или  выборные  муниципальные  должности,  главы  местных

администраций,       работники    аппаратов    избирательных    комиссий.

Государственные    и    муниципальные    служащие  могут  быть  назначены

доверенными  лицами  при  условии их освобождения от исполнения служебных

обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.

     Регистрация    доверенного  лица,  являющегося  государственным  или

муниципальным  служащим, осуществляется при условии представления приказа

об  освобождении его от исполнения служебных обязанностей (в том числе на

период  отпуска)  в  Избирательную  комиссию  Ямало-Ненецкого автономного

округа.