Приложение N 15. Заявление гражданина о согласии на назначение членом Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа с правом совещательного голоса

Приложение N 15
к Перечню
(обязательная форма)

                                 В ______________________________________

                                   (наименование избирательной комиссии)

                                    от гражданина Российской Федерации

                                 _______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 предложенного избирательным объединением

                                 _______________________________________,

                                (наименование избирательного объединения)

                                      выдвинувшим список кандидатов

                                     по единому избирательному округу

                                   на выборах депутатов Законодательного

                              Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа

                                         для назначения в состав

                                 _______________________________________,

                                   (наименование избирательной комиссии)

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                             (наименование избирательной

                                                      комиссии)

с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса избирательным объединением ______________,

                                                          (наименование

                                                          избирательного

                                                           объединения)

выдвинувшим  список  кандидатов   по  единому  избирательному  округу  на

выборах  депутатов  Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного

округа.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  ______________  _________ года,

                 (число)       (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

________________________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                         Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.