Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
местного значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"

                                                        (бланк заявления)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес

(местонахождение) - для

юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес

места жительства - для физических

лиц и индивидуальных

предпринимателей

Исх. от __________________ N ________

поступило в _________________________

(наименование уполномоченного органа)

дата ____________________ N _________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый		да				нет
Наименование *(2)					Габариты (м)				Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *(1)   Заявление  заполняется  с  учетом  требований,  установленных

пунктом    8  Порядка  выдачи  специального  разрешения  на  движение  по

автомобильным    дорогам    тяжеловесного    и   (или)  крупногабаритного

транспортного  средства,  утвержденного  Приказом Министерства транспорта

Российской  Федерации  от 05.06.2019 N 167 "Об утверждении Порядка выдачи

специального    разрешения    на    движение   по  автомобильным  дорогам

тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства"

     *(2)     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)