Приложение N 2. Заявление о выдаче индивидуальному предпринимателю заключения (разрешительного документа)

Приложение N 2
к Регламенту (п. 15)

Форма

                                               Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

                                               Большая Лубянка ул., д. 2,

                                                     Москва, 107031

Исх. от ________ 20__ г.

N ______________________

                               Заявление

                о выдаче индивидуальному предпринимателю

                 заключения (разрешительного документа)

     Прошу выдать _______________________________________________________

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, сведения о лицензии на осуществление деятельности

                      в области оборота СТС НПИ)

_________________________________ заключение (разрешительный документ) на

ввоз на  таможенную   территорию   Евразийского   экономического   союза/

вывоз с  таможенной   территории   Евразийского   экономического    союза

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,

_________________________________________________________________________

           сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

     Адрес места осуществления деятельности: ____________________________

     Адрес для переписки: _______________________________________________

                             (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Телефон с указанием кода города: ___________________________________

     Основной государственный   регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

      внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

         государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

_________________________________________________________________________

      наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего

                      государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________,

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

  постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

 наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

                     постановку на налоговый учет)

     Способ получения: __________________________________________________

                         (непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

                       __________________________________________________

                        получение отправления в отделениях Почты России

                       __________________________________________________

                               или в форме электронного документа)

     Сведения о работнике,  ответственном  за   взаимодействие   с   ЦЛСЗ

ФСБ России ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

_________________    ____________________________________________________