Приложение N 4. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на условиях софинансирования
расходных обязательств области
за счет средств федерального бюджета
юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям
в рамках реализации мероприятия
"Переоборудование транспортных средств
на использование природного газа (метана)
в качестве моторного топлива"

                                     Заместителю Губернатора Белгородской

                                      области - начальнику департамента

                                     экономического развития Белгородской

                                                  области

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                 Заявление на предоставление субсидии

    В  соответствии  с  постановлением Правительства Белгородской области

от "__" __________ 202_ года N____ "Об утверждении Порядка предоставления

субсидий  из  областного  бюджета  на условиях софинансирования расходных

обязательств  области  за  счет  средств федерального бюджета юридическим

лицам,  индивидуальным  предпринимателям  в рамках реализации мероприятия

"Переоборудование  транспортных  средств на использование природного газа

(метана) в качестве моторного топлива" __________________________________

                         (наименование претендента на получение субсидий)

просит предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов в связи

с  предоставлением  скидки  владельцам  транспортных средств на работы по

переоборудованию  _____  единиц  транспортных  средств  на  использование

            (количество ТС)

природного  газа  (метана)  в качестве моторного топлива, произведенных в

___________________________ ______ года в общем размере __________ рублей

  (наименования месяцев)

____ копеек, в том числе:

    1) легковые автомобили:

    - массой до 1800 кг - __________ рублей ____ копеек (__ единиц);

    - массой  от  1801  кг  до  2499  кг  - __________ рублей ____ копеек

(__ единиц);

    - массой 2500 кг и выше - __________ рублей ____ копеек (__ единиц);

    2) легкий   грузовой   транспорт  -  __________  рублей  ____  копеек

(__ единиц);

    3) автобусы   (до   8   метров)   -  __________  рублей  ____  копеек

(__ единиц);

    4) автобусы   (свыше  8  метров)  -  __________  рублей  ____  копеек

(__ единиц);

    5) грузовые  автомобили  (перевод в газовый, битопливный, в том числе

газодизельный цикл) - __________ рублей ____ копеек (__ единиц);

    6) грузовые  автомобили  (перевод в газовый цикл при ремоторизации) -

__________ рублей ____ копеек (__ единиц);

    7) магистральные тягачи - __________ рублей ____ копеек (__ единиц).

     Банковские реквизиты:

Претендент на получение субсидии ________________________________________

ИНН ____________ расчетный счет N _______________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК _________________ кор. счет _________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

    Местонахождение и юридический адрес: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    телефон (факс) ___________________ электронная почта ________________

    Осведомлен(а)  о  том,  что  несу  ответственность за достоверность и

подлинность   представленных   в   департамент   экономического  развития

Белгородской   области   документов   и   сведений   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  и  даю  письменное  согласие на

обработку  моих  персональных  данных  в  целях получения государственной

поддержки.

    К заявлению прилагается опись документов на ____ л. в 1 экз.

    Руководитель

    _________________   ___________   ____________________

       (должность)       (подпись)         (Ф.И.О.)

    "__" _____________ 20__ г.

    М.П.

    Исполнитель __________________ телефон __________________