Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Главного управления
от 21 января 2016 г. N 15

Направление

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. ФИО (при наличии) _______________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Адрес регистрации _______________________________________________

____________________________________________________________________

4. Номер  полиса  обязательного медицинского страхования и  название

страховой медицинской организации (при наличии) ____________________

5. Страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного  страхования

(при наличии) ______________________________________________________

6. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 ____________________

7. N группы высокотехнологичной медицинской помощи

____________________________________________________________________

        (постановление Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382)

8. Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи

____________________________________________________________________

        (постановление Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382)

9. Наименование   медицинской   организации,   в   которую   пациент

направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

____________________________________________________________________

10. ФИО (при наличии), должность лечащего врача

____________________________________________________________________

                                     (подпись, печать)

11. Контактный телефон (при наличии)

____________________________________________________________________

12. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

13. ФИО (при наличии) (уполномоченного лица медицинской организации)

____________________________________________________________________

(подпись)

14. Печать медицинской организации