Приложение

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий,
проживающих на территории
Смоленской области
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 31.12.2019 N 871)

Форма

Департамент Смоленской области
по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

адрес места жительства:

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________,

телефон (при наличии): _________________________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде бесплатного изготовления (ремонта) зубных протезов в соответствии с медицинским заключением __________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию по месту своего жительства (месту пребывания).

"___" _______________ 20__ г.     _______________________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ________ и зарегистрированы N _____ _____________________________

         (дата)               (подпись специалиста, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ________ и зарегистрированы N _____ _____________________________

         (дата)             (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста,

                                       принявшего документы)